ご利用いただけるクレジットカード

下記のマークのあるカードをご利用いただけます。

クレジット決済申込書のダウンロード

下記のボタンからクレジット決済申込書をダウンロードすることができます。
記入例（注意事項）をお読みいただき、必要事項をよくご確認の上、当社まで返信してください（切手の貼り付けは不要です）。

※印刷はＡ４サイズで、縮小・拡大せずに原寸大で印刷してください。
※ファイルはフォーム形式となっているため、ダウンロード後にお使いのパソコン画面から直接入力することができます。印刷後に黒のボールペンでご記入いただくこともできます（会員氏名欄のみ自署をお願いします)。

北海道ガスへのご請求は、以下のフォームに必要事項をご入力の上、送信してください。ガス料金等クレジット決済申込書を郵送いたします。
（プライバシー保護のため、SSL暗号化通信を採用しています。）

北ガスジェネックスのプロパンガスをご利用のお客さまは、弊社ではお手続きができません。
北ガスジェネックスへお申込みいただきますようお願いいたします。

*「ガス供給地点特定番号」または「お問合せ番号」

- -

例：1234-567-8901
北ガスからお届けしている書類に記載の「ガス供給地点特定番号※」または「お問合せ番号」どちらか一方をご入力ください。
※ガス供給地点特定番号は「012000-」以降の11桁の数字をご入力ください。
詳しくは以下リンクの見本をご覧ください。
「検針票」

・同じご使用場所で複数のご契約がある場合、いずれかひとつの番号をご入力ください。

・申込書にご記入いただいたカード情報は、ご使用場所において北ガスとご契約いただいた全てのガス・電気料金のお支払いに適用いたします。

※余剰電力買取契約につきましては、別途口座のお手続きが必要となります。

*お名前（漢字）

姓名

例：北ガス　てん太

*ふりがな

姓名

例：きたがす　てんた

*ご使用場所

〒 -
都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名

*ご連絡先　※日中ご連絡がとれる電話番号

- -

例：011-123-4567(半角)

*メールアドレス

例：hp-info2@hokkaido-gas.co.jp(半角)

*郵送先について

郵送先がご使用場所と同じ

郵送先がご使用場所と異なる

※郵送先がご使用場所と異なる場合は必ず下記項目もご記入ください。

ご郵送先のご住所

〒 -
都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名

ご郵送先のお名前（漢字）

姓名

ふりがな

姓名

ご入力いただいたお客さまの個人情報は、ガス料金等クレジット決済申込書を郵送する以外の目的には使用いたしません。

申込書はご請求後1週間程度でお手元に届く予定です。