口座振替申込書のご請求

金融機関へのご請求

インターネットバンキングをご契約中のお客さま

下記の金融機関でインターネットバンキングをご契約されているお客さまは、各金融機関ホームページから口座振替のお申し込みができます。
(金融機関名をクリックすると、各金融機関のホームページへリンクいたします。インターネットバンキングについては、各金融機関へお問い合わせください。)

インターネットバンキングをご契約でないお客さま

下記の金融機関に口座をお持ちのお客さまは、各金融機関のホームページから公共料金口座振替の申込書をお取り寄せできます。
(金融機関名をクリックすると、各金融機関のホームページへリンクいたします。)

口座振替申込書のお取り寄せ

インターネットバンキングをご契約でないお客さま

北海道ガスへ口座振替申込書をご請求される場合は、以下のフォームに必要事項をご入力のうえ、送信してください。ガス料金等口座振替申込書を郵送いたします。
(プライバシー保護のため、SSL暗号化通信を採用しています。)

口座振替申込書のご請求

*は必須項目です
北海道ガスへ口座振替申込書をご請求される場合は、以下のフォームに必要事項をご入力のうえ、送信してください。ガス料金等口座振替申込書を郵送いたします。
(プライバシー保護のため、SSL暗号化通信を採用しています。)
 

- -
例:1203-456-7890
同じご使用場所で複数のご契約がある場合、いずれかひとつのお客さま番号をご記入ください。
申込書にご記入いただいた口座情報は、ご使用場所住所において北海道ガスとご契約いただいたすべてのガス・電気料金のお支払いに適用いたします。
お客さま番号は、「検針票」「払込請求書」等をご覧のうえ、ご記入ください。
例:北海道太郎
例:ほっかいどうたろう
-
都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
- -
例:011-231-9511(半角)
例:hp-info2@hokkaido-gas.co.jp(半角)
*郵送先について
※郵送先がご使用場所と異なる場合は必ず下記項目もご記入ください。
-
都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名

ご記入いただいたお客さまの個人情報は、ガス料金等口座振替申込書を郵送する以外の目的には使用いたしません。
※申込書はご請求後1週間程度でお手元に届く予定です。 ※2019年のゴールデンウイーク期間中(4月26日(金)~5月6日(月))にお申込頂いた場合、ご請求後2週間程度でお手元に届く予定となりますので、予めご了承ください。