クレジット決済申込書のご請求

ご利用いただけるクレジットカード

下記のマークのあるカードをご利用いただけます。

クレジット決済申込書のダウンロード

下記のボタンからクレジット決済申込書をダウンロードすることができます。
記入例(注意事項)をお読みいただき、必要事項をよくご確認の上、当社まで返信してください(切手の貼り付けは不要です)。

クレジット決済申込書

申込書記入例(注意事項)

  • ※印刷はA4サイズで出力してください。
  • ※ファイルはフォーム形式となっているため、ダウンロード後にお使いのパソコン画面から直接入力することができます。印刷後に黒のボールペンでご記入いただくこともできます(会員氏名欄のみ自署をお願いします)。

クレジット決済申込書のお取り寄せ

北海道ガスへのご請求は、以下のフォームに必要事項をご入力の上、送信してください。ガス料金等クレジット決済申込書を郵送いたします。
(プライバシー保護のため、SSL暗号化通信を採用しています。)

クレジット決済申込書のご請求

*は必須項目です
北海道ガスへのご請求は、以下のフォームに必要事項をご入力の上、送信してください。ガス料金等クレジット決済申込書を郵送いたします。
(プライバシー保護のため、SSL暗号化通信を採用しています。)
 

- -
例:1203-456-7890
同じご使用場所で複数のご契約がある場合、いずれかひとつのお客さま番号をご記入ください。
申込書にご記入いただいた口座情報は、ご使用場所住所において北海道ガスとご契約いただいたすべてのガス・電気料金のお支払いに適用いたします。
お客さま番号は、「検針票」「払込請求書」等をご覧のうえ、ご記入ください。
例:北海道太郎
例:ほっかいどうたろう
-
都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
- -
例:011-231-9511(半角)
例:hp-info2@hokkaido-gas.co.jp(半角)
*郵送先について
※郵送先がご使用場所と異なる場合は必ず下記項目もご記入ください。
-
都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名

ご記入いただいたお客さまの個人情報は、ガス料金等口座振替申込書を郵送する以外の目的には使用いたしません。
申込書はご請求後1週間程度でお手元に届く予定です。

クレジットカード会社へのお申込み

下記のクレジットカード会社発行のカードをお持ちのお客さまは、カード会社のホームページから申込書のご請求ができます。